RS SIMRS KHANZA GUWOSARI, Pajangan, Bantul Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected] DATA CHECK LIST KRITERIA MASUK ICU

No.Rawat	No.RM	Nama Pasien	Tgl.Lahir	J.K.	Tanggal	Cemas	Firasat Buruk	Takut Pikiran Sendiri	Mudah Tersinggung	Merasa Tegang	Lesu	Tak Bisa Istirahat Tenang	Mudah Terkejut	Mudah Menangis	Gemetar	Gelisah	Takut Pada Gelap	Takut Pada OrangAsing	Takut Pada Kerumunan Banyak Orang	Takut Pada Binatang Besar	Takut Pada Keramaian Lalu Lintas	Takut Ditinggal Sendiri	Sulit Tidur	Terbangun Malam Hari	Tidur Tidak Nyeyak	Mimpi Buruk	Bangun Dengan Lesu	Banyak Mengalami Mimpi	Mimpi Menakutkan	Sulit Konsentrasi	Daya Ingat Buruk	Hilangnya Minat	Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi	Sedih	Bangun Dini Hari	Perasaan Berubah	Sakit Nyeri Di Otot	Kaku	Kedutan Otot	Gigi Gemerutuk	Suara Tidak Stabil	Tinnitus	Penglihatan Kabur	Muka Merah Gejala Somatic	Merasa Lemah	Perasaan Ditusuk	Takhikardia	Berdebar	Nyeri Di Dada	Denyut Nadi Mengeras	Perasaan Lesu	Detak Jantung Menghilang	Merasa Tertekan	Perasaan Tercekik	Sering Menarik Napas	Napas Pendek	Bulu Berdiri	Sulit Menelan	Perut Melilit	Ganguan Pencernaan	Rasa Kembung	Nyeri Makan	Terbakar Perut	Sukar BAB	Muntah	BAB Lembek	Kehilangan BB	Mual	Sering BAK	Tidak Bisa Menahan Kencing	Menjadi Dingin	Manorrhagia	Amenorrhoea	Ejakulasi Praecocks	Ereksi Hilang	Impotensi	Mulut Kering	Muka Merah Gejala Otonom	Mudah Berkeringat	Bulu Berdiri Gejala Otonom	Sakit Kepala	Gelisah Wawancara	Napas Pendek Wawancara	Jari Gemetar	Kerut Kening	Muka Tegang	Tonus Meningkat	Tidak Tenang	Muka Merah Wawancara	Total Skor	Keterangan Skor	NIP	Nama Petugas
2023/05/29/000004	000006	SAKHA HAMIZAN AQILA	2017-08-03	L	2023-08-08 07:29:41.0	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	3	4	0	1	2	0	0	159	Kecemasan Sangat Berat	123124	FREDIAN AHMAD