|
PASIEN & PETUGAS
|
I. KEADAAN UMUM
|
II. STATUS NUTRISI
|
III. RIWAYAT KESEHATAN
|
IV. FUNGSIONAL
|
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL SPIRITUAL DAN BUDAYA
|
VI. PENILAIAN RESIKO JATUH
|
VII. SKRINING GIZI
|
VIII. PENILAIAN TINGKAT NYERI
|
IX. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
|
X. FRAILTY PHENOTYPE
|
MASALAH & RENCANA KEPERAWATAN
|
|
No.Rawat
|
:
|
2023/06/09/000001
|
|
No.R.M.
|
:
|
000005
|
|
Nama Pasien
|
:
|
ROBY ALAMSYAH
|
|
J.K.
|
:
|
Laki-Laki
|
|
Agama
|
:
|
ISLAM
|
|
Bahasa
|
:
|
-
|
|
Tgl.Lahir
|
:
|
-
|
|
Cacat Fisik
|
:
|
1986-07-20
|
|
Petugas
|
:
|
12/09/1988/001 ANJASMARA
|
|
Tgl.Asuhan
|
:
|
2023-06-09 05:36:08.0
|
|
Informasi
|
:
|
Autoanamnesis
|
|
|
TD
|
:
|
1mmHg
|
|
Nadi
|
:
|
2x/menit
|
|
RR
|
:
|
3x/menit
|
|
Suhu
|
:
|
4°C
|
|
GCS
|
:
|
5
|
|
|
BB
|
:
|
6Kg
|
|
TB
|
:
|
7cm
|
|
BMI
|
:
|
1224.5Kg/m²
|
|
|
Keluhan Utama
|
:
|
9
|
|
RPD
|
:
|
11
|
|
RPK
|
:
|
10
|
|
RPO
|
:
|
12
|
|
Alergi
|
:
|
13
|
|
|
Alat Bantu
|
:
|
Tidak
|
|
Ket. Alat Bantu
|
:
|
14
|
|
Prothesa
|
:
|
Tidak
|
|
Ket. Prothesa
|
:
|
15
|
|
ADL
|
:
|
Mandiri
|
|
|
Status Psikologis
|
:
|
Lain-lain
|
|
Ket. Psikologi
|
:
|
16
|
|
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
|
:
|
Tidak Baik
|
|
Tinggal dengan
|
:
|
Suami / Istri
|
|
Ket. Tinggal
|
:
|
17
|
|
Ekonomi
|
:
|
Kurang
|
|
Kepercayaan / Budaya / Nilai-nilai khusus yang perlu
diperhatikan
|
:
|
Tidak Ada
|
|
Ket. Budaya
|
:
|
18
|
|
Edukasi diberikan kepada
|
:
|
Keluarga
|
|
Ket. Edukasi
|
:
|
19
|
|
|
Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
|
:
|
Tidak
|
|
Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
orang lain)
|
:
|
Tidak
|
|
Menopang saat akan duduk, tampak memegang pinggiran kursi atau
meja/benda lain sebagai penopang
|
:
|
Tidak
|
|
Hasil
|
:
|
Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b)
|
|
Dilaporan ke dokter?
|
:
|
Tidak
|
|
Jam Lapor
|
:
|
20
|
|
|
Apakah ada penurunan berat badanyang tidak diinginkan selama
enam bulan terakhir?
|
:
|
Ya, 11-15 Kg
|
3
|
|
Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan?
|
:
|
Tidak
|
0
|
|
Total Skor
|
:
|
|
3
|
|
|
Tingkat Nyeri
|
:
|
Tidak Ada Nyeri
|
|
Provokes
|
:
|
Proses Penyakit
|
|
Ket. Provokes
|
:
|
21
|
|
Kualitas
|
:
|
Seperti Tertusuk
|
|
Ket. Kualitas
|
:
|
22
|
|
Lokas
|
:
|
23
|
|
Menyebar
|
:
|
Tidak
|
|
Skala Nyeri
|
:
|
10
|
|
Durasi
|
:
|
24
|
|
Nyeri Hilang
|
:
|
Medengar Musik
|
|
Ket. Hilang Nyeri
|
:
|
25
|
|
Lapor Ke Dokter
|
:
|
Tidak
|
|
Jam Lapor
|
:
|
26
|
|
|
Kemampuan Baca & Tulis
|
:
|
Tidak Bisa
|
|
Dibutuhkan Penerjamah
|
:
|
Tidak, 27
|
|
Hambatan Dalam Pembelajaran
|
:
|
Tidak, Lainya : 28
|
|
Hambatan Cara Bicara
|
:
|
Gangguan Bicara
|
|
Hambatan Bahasa Isyarat
|
:
|
Tidak
|
|
Cara Belajar Yang Disukai
|
:
|
Demonstrasi
|
|
Kesediaan Menerima Informasi
|
:
|
Tidak, 29
|
|
|
Apakah ada penurunan berat badanyang tidak diinginkan selama
enam bulan terakhir?
|
:
|
Ya, 11-15 Kg
|
|
Apakah nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan?
|
:
|
Tidak
|
|
Nilai 1
|
:
|
3
|
|
Nilai 2
|
:
|
0
|
|
Total Skor
|
:
|
3
|
|
Masalah Keperawatan : tes 2, tes 1,
Rencana Keperawatan : tes
|