RS SIMRS KHANZA
GUWOSARI, Pajangan, Bantul
Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected]

DATA PENILAIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP BAYI

No.Rawat No.RM Nama Pasien Tgl.Lahir J.K. NIP Pengkaji 1 Nama Pengkaji 1 NIP Pengkaji 2 Nama Pengkaji 2 Kode DPJP Nama DPJP Tgl.Asuhan Anamnesa Keterangan Anamnesa Kondisi Tiba Di Ruang Riwayat Penyakit Saat Ini Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penggunaan Obat Riwayat Alergi Tengkurap Duduk Berdiri Gigi Pertama Berjalan Bicara Membaca Menulis Gangguan Emosi Anak Ke Bersaudara Cara Kelahiran Keterangan Cara Kelahiran Umur Kelahiran Kelainan Bawaan Keterangan Kelainan Bawaan BB Lahir PB Lahir Riwayat Persalinan Lainnya Kesadaran GCS TD(mmHg) RR(x/menit) Suhu(°C) Nadi(x/menit) BB(Kg) TB(cm) LP(cm) LK(cm) LD(cm) Saraf Pusat Kepala Keterangan Saraf Pusat Kepala Saraf Pusat Wajah Keterangan Saraf Pusat Wajah Saraf Pusat Leher Saraf Pusat Kejang Keterangan Saraf Pusat Kejang Saraf Pusat Sensorik Kardi Pulsasi Kardio Sirkulasi Keterangan Kardio Sirkulasi Kardio Denyut Nadi Respi Retraksi Respi Pola Nafas Respi Suara Nafas Respi Batuk Respi Volume Respi Jenis Pernapasan Keterangan Respi Jenis Pernapasan Respirasi Irama Gastro Mulut Keterangan Gastro Mulut Gastro Tenggorakan Keterangan Gastro Tenggorakan Gastro Lidah Keterangan Gastro Lidah Gastro Abdomen Keterangan Gastro Abdomen Gastro Gigi Keterangan Gastro Gigi Gastro Usus Gastro Anus Neuro Sensorik Neuro Pengelihatan Keterangan Neuro Pengelihatan Neuro Alat Bantu Neuro Motorik Neuro Pendengaran Neuro Bicara Keterangan Neuro Bicara Neurologi Otot Inte Kulit Inte Warna Kulit Inte Tugor Inte Decubi Musku Odema Keterangan Musku Odema Musku Pegerakan Sendi Musku Otot Musku Fraktur Keterangan Musku Fraktur Musku Nyeri Sendi Keterangan Musku Nyeri Sendi BAB Frekuensi BAB Per BAB Konsistesi BAB Warna BAK Frekuensi BAK Per BAK Warna BAK Lain-lain Kondisi Psikologi Adakah Perilaku Keterangan Perilaku Gangguan Jiwa Masa Lalu Hubungan Dengan Keluarga Agama Pasien Tinggal Dengan Keterangan Tinggal Dengan Pekerjaan P.J. Pembayaran Pasien Nilai Kepercayaan Keterangan Nilai Kepercayaan Bahasa Sehari-hari Pasien Pend.Pasien Pend.P.J. Edukasi Diberikan Keterangan Edukasi Diberikan Bahasa Sehari-hari Pendamping Kemampuan Baca & Tulis Pendamping Pendamping Butuh Penerjemah Keterangan Pendamping Butuh Penerjemah Terdapat Hambatan Hambatan Belajar Keterangan Hambatan Belajar Hambatan Bicara Hambatan Bahasa Isyarat Cara Belajar Disukai Menerima Informasi Keterangan Kesediaan Menerima Informasi Pemahaman Nutrisi/Diet Pemahaman Penyakit Pemahaman Pengobatan Pemahaman Perawatan Skrining Gizi 1 N.G.1 Skrining Gizi 2 N.G.2 Skrining Gizi 3 N.G.3 Skrining Gizi 4 N.G.4 T.N.Gizi Keterangan Skrining Gizi Skala Humpty Dumpty 1 N.H. 1 Skala Humpty Dumpty 2 N.H. 2 Skala Humpty Dumpty 3 N.H. 3 Skala Humpty Dumpty 4 N.H. 4 Skala Humpty Dumpty 5 N.H. 5 Skala Humpty Dumpty 6 N.H. 6 Skala Humpty Dumpty 7 N.H. 7 Total H.D. Hasil Skrining Penilaian H.D. Nyeri Wajah N.N.Wajah Nyeri Kaki N.N.Kaki Nyeri Aktifitas N.N.Aktifitas Nyeri Menangis N.N.Menangis Nyeri Bersuara N.N.Bersuara Total Nilai Nyeri Kondisi Nyeri Lokasi Nyeri Durasi Nyeri Frekuensi Nyeri Nyeri Hilang Bila Keterangan Nyeri Hilang Nyeri Diberitahukan Dokter Jam Nyeri Diberitahukan Informasi Perencanaan Pulang Lama Rawat Rata-rata Perencanaan Pulang Kondisi Klinis Saat Pulang Perawatan Lanjutan Yang Diberikan Di Rumah Cara Transportasi Pulang Transportasi Yang Digunakan Rencana Keperawatan Lainnya
2024/06/11/000007 000002 DEWI EKAWATI 2022-06-28 P 12/09/1988/001 ANJASMARA 12/09/1988/001 ANJASMARA D0000004 dr. Hilyatul Nadia 2024-09-07 09:29:52.0 Autoanamnesis 1 Jalan Tanpa Bantuan 2 tes 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Spontan 18 Cukup Bulan Tidak Ada 19 20 21 22 Compos Mentis 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 TAK 33 TAK 34 TAK TAK 35 TAK Kuat Akral Hangat 36 Teratur Tidak Ada Normal Vesikuler Tidak Normal Pernafasan Dada 37 Teratur TAK 38 TAK 41 TAK 39 Supel 42 TAK 40 TAK TAK TAK TAK 43 Tidak TAK TAK Jelas 44 Kuat Normal Normal Baik Tidak Ada Tidak Ada 45 Bebas Baik Tidak Ada 46 Tidak Ada 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Tidak Ada Masalah Tidak Ada Masalah 56 Tidak Harmonis ISLAM Sendiri 57 58 - Tidak Ada 59 - - - Pasien 60 61 Baik Tidak 62 Tidak - 63 Normal Tidak Audio Ya 64 Ya Ya Ya Ya Ya 1 Ya 1 Ya 1 Ya 1 4 tes 7 - 13 Tahun 2 Perempuan 1 Perubahan Dalam Oksigen(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia / Sakit Kepala, Dll) 3 Mengetahui Kemampuan Diri 1 Pasien Berada Di Tempat Tidur 2 Dalam 48 Jam 2 Bermacam-macam Obat Yang Digunakan : Obat Sedative (Kecuali Pasien ICU Yang Menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenoti-Azin, Antidepresan, Laksans/Diuretika,Narkotik 3 14 Risiko Tinggi >=12 Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang 2 Tidak tenang/tegang 1 Gerakan menggeliat/berguling, kaku 1 Menangis terus menerus, terisak, menjerit 2 Tenang bila dipeluk, digendong/diajak bicara 1 7 Tidak Ada Nyeri 65 66 67 Minum Obat 68 Tidak 69 Ya 70 2024-09-06 71 72 Mandiri Kendaraan Pribadi 73