| RS SIMRS KHANZA GUWOSARI, Pajangan, Bantul Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected] DATA PENILAIAN KORBAN KEKERASAN |
| No.Rawat | No.RM | Nama Pasien | Tgl.Lahir | J.K. | Kode/NIP | Nama Pemeriksa | Tanggal | Anamnesis | Hubungan | Jml.Saudara | Kondisi Keluarga Inti | Hubungan Orang Terdekat | Jenis Kekerasan/Penganiayaan Yang Dialami | Tempat Kejadian Kekerasan | Lama | Periode | Seberapa Sering Mengalami Kekerasan / Penganiayaan | Pemicu Kekerasan / Penganiayaan | Yang Melakukan Kekerasan | Dampak Yang Terjadi Pada Korban Kekerasan | Tanda-tanda Yang Didapatkan Pada Korban Kekerasan | Memerlukan Pendampingan | Riwayat Kelainan/Gangguan Jiwa | Pemeriksaan Kepala | Pemeriksaan Thoraks | Pemeriksaan Leher | Pemeriksaan Abdomen | Pemeriksaan Genitalia | Pemeriksaan Ekstrimitas Atas | Pemeriksaan Ekstrimitas Bawah | Pemeriksaan Anus |
| 2023/01/27/000002 | 000003 | HAFIZ HARIYADI | 1997-05-22 | Laki-Laki | D0000003 | dr. Qotrunnada | 2023-03-10 18:03:09.0 | Autoanamnesis | 1 | 2 | Broken Home | Tidak Ada Masalah | 3 asasas as as as | 4 | 5 | Tahun | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 sasasas | Tidak | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |