RS SIMRS KHANZA GUWOSARI, Pajangan, Bantul Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected] DATA SEKRINING KEKERASAN PADA PEREMPUAN

No.Rawat

No.RM

Nama Pasien

Tgl.Lahir

Umur

Kode Petugas

Nama Petugas

Tanggal

Jenis Kelamin

N.A.1

Usia/Umur

N.A.2

Pernah Didiagnosis Kanker

N.A.3

Ada Keluarga Kanker

N.A.4

Riwayat Merokok

N.A.5

Riwayat Bekerja Karsinogenik

N.A.6

Lingkungan Tinggal Berpolusi

N.A.7

Rumah Tidak Sehat

N.A.8

Pernah Paru Kronis

N.A.9

Total Skor

Hasil Skrining

Keterangan

2024/07/23/000003

000013

PARAMITA RAMADANI

1990-01-01

34 Th

123124

FREDIAN AHMAD

2024-07-24 12:53:35

Perempuan

1

45 - 65 Tahun

2

Ya, Pernah > 5 Tahun Yang Lalu

3

Ya, Kanker Jenis Lain

2

Perokok Aktif, Masih Merokok 1 Tahun Ini

3

Tidak Yakin/Ragu-ragu

2

Tidak Yakin/Ragu-ragu

2

Tidak Yakin/Ragu-ragu

2

Ya, Pernah Penyakit Paru Kronik(PPOK)

2

19

Risiko Berat

tes ok