| RS SIMRS KHANZA GUWOSARI, Pajangan, Bantul Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected] DATA SEKRINING PERILAKU MEROKOK BAGI USIA SEKOLAH DAN REMAJA |
| No.Rawat | No.RM | Nama Pasien | Tgl.Lahir | J.K. | Umur | Kelas | Kode Sekolah | Asal Sekolah | Kode Petugas | Nama Petugas | Tanggal | Apakah Anda Merokok | Jml.Rokok | Satuan Rokok | Jenis Rokok Yang Digunakan | Keterangan Jenis Rokok | Usia Merokok | Alasan Mulai Merokok | Keterangan Alasan Mulai Merokok | Lama Merokok | Biasanya Mendapatkan Rokok | Keterangan Biasanya Mendapatkan Rokok | Ingin Berhenti | Alasan Ingin Berhenti | Keterangan Alasan Ingin Berhenti | Tahu Dampak Kesehatan Merokok | Dampak Merokok Yang Diketahui | Pintu Masuk Narkoba | Melihat Orang Merokok Di Sekolah | Paling Sering Merokok Di Sekolah | Keterangan Paling Sering Merokok Di Sekolah | Anggota Keluarga Di Rumah Merokok | Teman Dekat Merokok | Pemeriksaan Kadar CO | Hasil Pemeriksaan CO Pernapasan |
| 2024/07/11/000001 | 000013 | PARAMITA RAMADANI | 1990-01-01 | L | 34 Th | 1 | 003 | SMK Maju Mundur Karanganyar | 123124 | FREDIAN AHMAD | 2024-07-11 09:54:29.0 | Ya, Setiap Hari | 1 | Batang/Hari | Rokok Konvensional : Rokok Filter/Putih, Kretek, Tingwe, dll | 2 | 3 | Ikut-ikutan Teman | 4 | 5 | Beli Batangan | 6 | Ya | Kondisi Kesehatan | 7 | Ya | Kecanduan | Ya | Ya | Teman/Kakak Kelas | 8 | Ya | Ya | Ya | 9 |