RS SIMRS KHANZA GUWOSARI, Pajangan, Bantul Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected] DATA SEKRINING RISIKO ADIKSI NIKOTIN

No.Rawat

No.RM

Nama Pasien

Tgl.Lahir

Umur

Kode Petugas

Nama Petugas

Tanggal

Rokok Dihisab

N.R.D

Menyalakan Rokok

N.M.R

Rokok Tidak Direlakan

N.R.T

Jam Pertama

N.J.P

Kesulitan Menahan

N.K.M

Saat Sakit Berat

N.S.B

N.Total

Kesimpulan

Skala Motivasi

2024/11/03/000001

000024

KRISNAPATI

2023-11-04

11 Bl

123124

FREDIAN AHMAD

2024-11-03 18:32:49.0

21-30

2

Dalam 5 Menit

3

Rokok Pertama Pada Pagi Hari

1

Ya

1

Ya

1

Ya

1

9

Ketergantungan Berat

9. Saya sudah berhenti merokok, tetapi Saya khawatir akan merokok kembali, Saya butuh lingkungan tanpa asap rokok