1.

No.RM

:

000001

Nama Pasien

:

Khanza

Alamat

:

YOGYAKARTA, -, -, -

Umur

:

5 Bl (Laki-Laki)

Tempat & Tanggal Lahir

:

2016-05-29

Ibu Kandung

:

Golongan Darah

:

-

Status Nikah

:

MENIKAH

Agama

:

ISLAM

Pendidikan Terakhir

:

-

Pertama Daftar

:

2016-05-29

Riwayat Perawatan

:

1. No.Rawat

:

2016/05/30/000001

No.Registrasi

:

001

Tanggal Registrasi

:

2016-05-30 09:04:26

Unit/Poliklinik

:

Poli Gigi

Dokter

:

dr Dewi Ekawati

Cara Bayar

:

-

Penanggung Jawab

:

Alamat P.J.

:

, -, -, -

Hubungan P.J.

:

SAUDARA

Status

:

Ralan

Pemeriksaan Rawat Jalan

:

No.	Tanggal	Suhu Badan	Tensi	Hasil Periksa	Perkembangan
1	2016-05-30	37	110/90	Normal	Membaik

Biaya & Perawatan

:

Administrasi

:

0

Tindakan Rawat Jalan Dokter				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Biaya
1	2016-05-30	J000004	Periksa Hamil	dr Dewi Ekawati	95,000

Pemeriksaan Laboratorium					:
No.	Tanggal	Kode	Nama Pemeriksaan	Dokter PJ	Petugas	Biaya
1	2016-05-30 14:10:28	J000001	Gula Darah Rutin	dr Dewi Ekawati	paijo	200,000
			Detail Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
			Nhcl	1	1	15,000
			12121	1	1	4

2. No.Rawat

:

2016/05/31/000001

No.Registrasi

:

001

Tanggal Registrasi

:

2016-05-31 14:49:34

Unit/Poliklinik

:

Poli Gigi

Dokter

:

juminten

Cara Bayar

:

-

Penanggung Jawab

:

Alamat P.J.

:

Yogyakarta

Hubungan P.J.

:

SAUDARA

Status

:

Ranap

Diagnosa/Penyakit/ICD 10

:

No.	Kode	Nama Penyakit	Status
1	A00.0	Cholera	Ranap

Biaya & Perawatan

:

Administrasi

:

0

Tindakan Rawat Inap Dokter				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Biaya
1	2016-06-08 03:48:52	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
2	2016-06-08 03:49:01	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
3	2016-06-08 03:49:11	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
4	2016-06-08 04:18:21	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
5	2016-06-08 04:18:27	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
6	2016-06-08 04:18:34	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
7	2016-06-08 12:00:00	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
8	2016-06-08 20:00:00	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
9	2016-06-08 03:48:52	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000
10	2016-06-08 03:49:01	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000
11	2016-06-08 03:49:11	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000
12	2016-06-08 04:18:21	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000
13	2016-06-08 04:18:27	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000
14	2016-06-08 04:18:34	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000
15	2016-06-08 20:00:00	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000

Penggunaan Kamar					:
No.	Tanggal Masuk	Tanggak Keluar	Lama Inap	Kamar	Status	Biaya
1	2016-05-31 11:42:42	2016-06-18 03:19:24	19	AG.03, Anggrek	Pindah Kamar	1,900,000
2	2016-06-18 03:19:24	2016-06-21 23:04:46	4	MA.03, Mawar	Sembuh	320,000

Pemeriksaan Laboratorium					:
No.	Tanggal	Kode	Nama Pemeriksaan	Dokter PJ	Petugas	Biaya
1	2016-05-31 13:37:20	J000001	Gula Darah Rutin	dr Dewi Ekawati	Mas Khanza	200,000
			Detail Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
			Nhcl	1	1	15,000
			12121	1	1	4

3. No.Rawat

:

2016/06/29/000001

No.Registrasi

:

001

Tanggal Registrasi

:

2016-06-29 11:26:00

Unit/Poliklinik

:

Poli Gigi

Dokter

:

juminten

Cara Bayar

:

-

Penanggung Jawab

:

Alamat P.J.

:

YOGYAKARTA, -, -, -

Hubungan P.J.

:

SAUDARA

Status

:

Ranap

Diagnosa/Penyakit/ICD 10

:

No.	Kode	Nama Penyakit	Status
1	A00	Cholera	Ranap
2	A00.1	Cholera	Ranap

Prosedur Tindakan/ICD 9

:

No.	Kode	Nama Prosedur	Status
1	0001	Therapeutic ultrasound of vessels of head and neck	Ranap
2	0002	Therapeutic ultrasound of heart	Ranap
3	0009	Other therapeutic ultrasound	Ranap

Pemeriksaan Rawat Inap

:

No.	Tanggal	Suhu Badan	Tensi	Hasil Periksa	Perkembangan
1	2016-07-15 09:14:55	60	60	Normal	Membaik

Biaya & Perawatan

:

Administrasi

:

0

Tindakan Rawat Inap Dokter				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Biaya
1	2016-06-29 21:52:56	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
2	2016-07-14 14:30:49	J000003	Perawatan Berat	juminten	60,000
3	2016-06-29 21:52:57	J000006	Tindakan Dokter Gigi	juminten	33,000

Tindakan Rawat Inap Paramedis				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Paramedis	Biaya
1	2016-07-15 09:13:46	J000001	Perawatan	Mas Khanza	140,000

Tindakan Rawat Inap Dokter & Paramedis					:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Paramedis	Biaya
1	2016-07-15 04:44:36	J000002	Perawatan	dr Dewi Ekawati	Mas Khanza	240,000

Penggunaan Kamar					:
No.	Tanggal Masuk	Tanggak Keluar	Lama Inap	Kamar	Status	Biaya
1	2016-06-29 21:52:18	null 00:00:00	1	AG.03, Anggrek	-	100,000

Operasi/VK				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan	Anastesi	Biaya
1	2016-07-18 19:02:40.0	PK000001	Melahirkan Normal (Operator 1 : juminten, Operator 2 : dr Dewi Ekawati, Operator 3 : -, Asisten Operator 1 : -, Asisten Operator 2 : Mas Khanza, Instrumen : paijo, Dokter Anak : dr Dewi Ekawati, Perawat Resusitas : paijo, Dokter Anestesi : juminten, Asisten Anestesi : Mas Khanza, Bidan 1 : -, Bidan 2 : Mas Khanza, Bidan 3 : paijo, Perawat Luar : Mas Khanza, Onloop 1 : Mas Khanza, Onloop 2 : paijo, Onloop 3 : Mas Khanza, )	-	5,974,000

Pemeriksaan Laboratorium					:
No.	Tanggal	Kode	Nama Pemeriksaan	Dokter PJ	Petugas	Biaya
1	2016-07-19 08:45:41	J000003	Darah Rutin	dr Dewi Ekawati	Mas Khanza	62,000
			Detail Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
			Hemoglobin	2		0
			Gula Darah	3		0

Pemberian Obat/BHP/Alkes				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Obat/BHP/Alkes	Jumlah	Biaya
1	2016-06-29 21:52:57	B000000001	Paracetamol	3.0 KPL	6,000

Penggunaan Obat/BHP Operasi				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Obat/BHP	Jumlah	Biaya
1	2016-07-18 19:02:40.0	OK00000001	Oke	2.0 S09	20,000

Resep Pulang				:
No.	Kode	Nama Obat/BHP/Alkes	Dosis	Jumlah	Biaya
1	B000000001	Paracetamol	2 x 1	10.0 KPL	20,000

Retur Obat			:
No.	Kode	Nama Obat/BHP/Alkes	Jumlah	Biaya
1	B000000001	Paracetamol	-1.0 KPL	-2,000

Tambahan Biaya		:
No.	Nama Tambahan		Biaya
1	Tambahan Kamar Inap		100,000

Potongan Biaya		:
No.	Nama Potongan		Biaya
1	Potongan Kamar Inap		-100,000

4. No.Rawat

:

2016/06/12/000001

No.Registrasi

:

001

Tanggal Registrasi

:

2016-06-12 18:55:57

Unit/Poliklinik

:

Poli Kebidanan

Dokter

:

juminten

Cara Bayar

:

-

Penanggung Jawab

:

Alamat P.J.

:

YOGYAKARTA, -, -, -

Hubungan P.J.

:

SAUDARA

Status

:

Ralan

Diagnosa/Penyakit/ICD 10

:

No.	Kode	Nama Penyakit	Status
1	B00	Herpesviral [herpes simplex] infect	Ralan
2	C00	Malignant neoplasm of lip	Ralan

Prosedur Tindakan/ICD 9

:

No.	Kode	Nama Prosedur	Status
1	0001	Therapeutic ultrasound of vessels of head and neck	Ralan
2	0002	Therapeutic ultrasound of heart	Ralan

Biaya & Perawatan

:

Administrasi

:

10,000

Operasi/VK				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan	Anastesi	Biaya
1	2016-06-12 18:57:23.0	PK000002	Bedah Tulang (Operator 1 : juminten, )	-	200,000

Pemeriksaan Radiologi					:
No.	Tanggal	Kode	Nama Pemeriksaan	Dokter PJ	Petugas	Biaya
1	2016-06-12 18:57:10	J000001	Rontgen Tulang	dr Dewi Ekawati	Mas Khanza	190,000

Pemeriksaan Laboratorium					:
No.	Tanggal	Kode	Nama Pemeriksaan	Dokter PJ	Petugas	Biaya
1	2016-06-12 18:56:40	J000001	Gula Darah Rutin	dr Dewi Ekawati	paijo	200,000
			Detail Pemeriksaan	Hasil	Nilai Rujukan
			Nhcl	1	1	15,000
			12121	1	1	4

Pemberian Obat/BHP/Alkes				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Obat/BHP/Alkes	Jumlah	Biaya
1	2016-06-12 18:55:57	B000000001	Paracetamol	3.0 KPL	6,000

Tambahan Biaya		:
No.	Nama Tambahan		Biaya
1	Tambahan		100,000

Potongan Biaya		:
No.	Nama Potongan		Biaya
1	Potongan		-50,000

5. No.Rawat

:

2016/07/02/000001

No.Registrasi

:

001

Tanggal Registrasi

:

2016-07-02 23:59:26

Unit/Poliklinik

:

Poli Kebidanan

Dokter

:

dr Dewi Ekawati

Cara Bayar

:

-

Penanggung Jawab

:

Alamat P.J.

:

YOGYAKARTA, -, -, -

Hubungan P.J.

:

SAUDARA

Status

:

Ralan

Biaya & Perawatan

:

Administrasi

:

10,000

Tindakan Rawat Jalan Dokter				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Biaya
1	2016-07-02	J000001	Perawatan	dr Dewi Ekawati	25,000
2	2016-07-02	J000007	Tindakan Rawat Luka	dr Dewi Ekawati	60,000
3	2016-07-02	J000009	Bacaan EKG	dr Dewi Ekawati	30,000

Tindakan Rawat Jalan Paramedis				:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Paramedis	Biaya
1	2016-07-02	J000003	Perawatan Berat	Mas Khanza	20,000

Tindakan Rawat Jalan Dokter & Paramedis					:
No.	Tanggal	Kode	Nama Tindakan/Perawatan	Dokter	Paramedis	Biaya
1	2016-07-02	J000004	Periksa Hamil	dr Dewi Ekawati	paijo	95,000
2	2016-07-02	J000005	USG	dr Dewi Ekawati	paijo	50,000

6. No.Rawat

:

2016/05/29/000001

No.Registrasi

:

001

Tanggal Registrasi

:

2016-05-29 09:01:01

Unit/Poliklinik

:

Unit IGD

Dokter

:

juminten

Cara Bayar

:

-

Penanggung Jawab

:

Alamat P.J.

:

ALAMAT, KELURAHAN, KECAMATAN, KABUPATEN

Hubungan P.J.

:

SAUDARA

Status

:

Ralan

Biaya & Perawatan

:

Administrasi

:

0